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往往大于公益性,如果没有长久的制度安排,改革成果可能会出现反弹。要建立稳定的基层医疗卫生机构补偿机制,这是巩固基层医改成果的基础。要把基层医疗卫生机构专项补助以及经常性收支差额补助纳入财政预算并及时、足额落实到位。要制定基层医疗卫生机构绩效考核指标体系,完善考核激励和收入分配制度,切实把医疗机构和医务人员的收入与服务质量、数量、满意度、居民健康状况等挂钩,把医务人员的积极性引导到为老百姓服好务、看好病方面。此外,要有序把基本药物制度拓展延伸到村,对非政府办基层医疗卫生机构,各地政府可结合实际采取购买服务的方式将其纳入实施范围,让更多的人民群众享受到基本药物制度的好处。《财经国家周刊》:2011年4月,国办发布了《2011年公立医院改革试点工作安排》。公立医院改革是“十二五”医改涉及的重要领域之一。下一步县级医院综合改革的主要内容是什么?涉及哪些领域?孙志刚:公立医院改革是医改的重点、难点,三年改革任务主要是推进试点。三年来,在17个国家试点城市、37个省级试点城市、2000多家公立医院,开展了改革试点。坚持上下联动、内增活力、外加推力的原则,探索政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的具体形式,全面推行便民惠民措施,改革试点取得积极进展。2012年是公立医院改革的关键时期,要在广度和深度上迈出更大步伐。 今年将逐步扩大县级医院综合改革的试点范围,以破除“以药补医”为关键环节,统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、采购机制等方面综合改革。要按照上下联动、内增活力、外加推力的原则,加快推进城市公立医院改革试点。公立医院是我国医疗服务体系的主体,如果公立医院改革不到位,医改的成效就会大打折扣。与基层医疗体制改革有相似之处,公立医院改革将着力做好破除“以药补医”、创新体制机制、大力推进便民惠民措施三篇文章。县级公立医院覆盖了9亿人口,是农村三级医疗卫生服务网络的龙头。今后四年将把县级公立医院改革放在突出位置。要以破除“以药补医”机制为关键环节,统筹推进管理、补偿、人事分配、采购、价格等综合改革,建立多渠道补偿机制。考虑到这项改革的复杂性,国家2012年先确定在300个左右的县开展县级医院综合改革试点,到2015年全面实现县医院改革的阶段性目标。要全面推行便民惠民措施,这也是公立医院改革的重要举措。如果老百姓没有感受到看病方便,公立医院改革设计得再好也没有意义。这项改革对构建和谐医患关系具有积极作用。老百姓到医院看病,感受到方便,感受到医方的关爱,疾痛就会减少,医患关系也会得到改善。所以,要深化以病人为中心的服务理念,不断提高医院管理水平和医疗服务质量,改善就医环境。此外, 要积极鼓励社会办医。这有利于激发公立医院改革的内生动力。要认真落实好国务院关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见,引导有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量以及境外投资者举办医疗机构,鼓励非公立医疗机构向高水平、规模化的大型医疗集团发展,力争在社会办医方面迈出较大步伐,到2015年非公立医疗机构床位数和服务量达到总量的20%左右,到那时,我们多元办医的格局基本形成。(本刊记者于小龙对此文亦有贡献)1 2 3 4 5上一页下一页
新医改需要化解特殊矛盾的勇气和智慧已进入深水区的医改,不仅需要尽快打破体制性、机制性障碍,还需有整合制度、缩小差距的勇气与智慧文/郑功成三年医改,是一场真正惠及民生、缓解城乡居民疾病后顾之忧的庞大工程。如果说2009年医改启动时,疾病还如压在城乡居民身上的一座大山般不堪承受,那么三年后,这种压力应该承认确实减轻了不少。一方面,政府推进医改的决心之大、投入之多及相关制度建设之快可谓前所未有,原计划投入医改的资金是8500亿元,实际投入却大大超过1万亿;另一方面,无论是从三大医疗保障制度覆盖95%的人口、医疗保障水平持续提升的客观事实,还是从基本药物制度的建立、公共卫生事业的发展等出发,都表明三年医改确实取得了巨大成就。然而,强调三年医改取得巨大成就,并不等于医改已经成功。因为全民医保还面临着制度整合、管理与经办统一、继续提升补偿水平并走向公平等重大任务,基本药物制度与药品流通体制还面临着规范价格形成机制、药品流通秩序及集中采购机制等重大任务,而医疗服务体系更是面临着推进公立医院改革、发展社会办医、培养全科医生及巩固基层卫生服务体系等艰巨任务。特别是公立医院改革的滞后局面已经成为整个医改的短板。因此,虽然以往三年的医改取得了阶段性成果,完成了阶段性任务,但它离城乡居民真正解除疾病医疗的后顾之忧和一个公平的、有效率的、可持续的制度建设目标还有着相当的距离。当前医改所面临的局面,可概括为六个方面:一是普惠全民易,实质公平难。因为实质公平牵涉到制度安排与投入规模及资源配置的均衡性,几乎涉及到医疗制度的每一个环节。二是建立制度易,整合制度难。因为按照医疗保险制度应遵循的大数法则与互助共济要求,原有职工、城镇居民、农村居民间的不同保险制度,必须朝着全民统一的医疗保险方向发展。这涉及资源配置与待遇调整,以及管理体制与经办机制等,将触及更多的部门利益与阶层利益。三是加大投入易,提高效率难。近三年国家投向医改的资金、投入的规模不可谓不大,但这笔投入的效率尚不如人意,大量资金被医疗服务机构、医药流通部门分割。此外,三大医保制度的分割也造成大量重复参保现象,许多地方存在的双重经办机制,造成了很大的浪费。四是单项推进易,多项协同难。仅有医疗保险覆盖面的扩展,没有实现公立医院与医药流通领域同步改革,参保人的疾病医疗代价仍然高昂,下一阶段医改必须将滞后的公立医院改革、医药流通领域改革加速推进。五是硬件建设易,软件建设难。不少医疗机构的硬件设施已有了很大改善,乡镇卫生院更因合作医疗而大受其益,但医疗人员特别是全科医生、护理人员明显不足,欠发达地区、广大乡村更是极度短缺,医疗信息系统建设滞后,医疗费用支付方式滞后,医保政策不尽合理等,所有这些软件均亟待改善。六是满足一般参保的要求易,解决特殊群体的困难难。一般参保人只要有适当的医保就可以解除疾病医疗后的顾之忧,但是,要真正解决好重特大疾病、罕见病、老年病、慢性病患者和困难家庭患者,以及老少边穷地区居民的疾病后顾之忧却不那么容易。我国的医改确实已进入了深水区,它不仅需要尽快打破体制性、机制性障碍,还需要有整合制度、缩小差距、化解特殊矛盾的勇气与智慧。正是在这样的背景下,新四年医改特别需要在体制改革与机制创新方面下功夫。在医疗保险方面,我们不能再抱着城乡分割、部门分割的传统不放,必须进一步理顺管理体制、推进制度整合、统一经办机制。同时,改进医保支付制度,探索重特大疾病保障办法,完善医疗救助,还要避免经办机制走多元并举特别是让商业保险公司直接介入经办服务的弯路。在基本药物制度方面,有必要扩大范围、完善目录,特别是需要规范采购机制,真正消除药价虚高、恶性竞争等现象,坚决杜绝药品流通领域中的腐败现象。在医疗服务体系方面,更应当将公立医院的改革摆到首位,真正根治医药合谋的恶疾,恢复公立医院的公益性,同时还要大力促进非公立医疗机构的发展。我们可以预期,在前三年较为扎实的基础上,后四年的改革深化将有更加明确的目标、路径与更可行的行动方案,只要各级政府继续重视并加大投入,相关部门摒弃部门利益,改革如不出现重大挫折,我们应对未来充满信心。(作者系中国人民大学教授)《柳叶刀》评中国医改2012年3月,国际权威医学杂志《柳叶刀》发表了中国医改专刊。专刊认为,中国医改目标和系统战略值得其他国家借鉴。在专刊中,《柳叶刀》主编评论称,中国在学习其他国家改革经验的同时,也为解决共同面对的卫生问题提供了研讨的证据,并最终将提升全球卫生保健水平。《柳叶刀》文章指出,尽管基本医疗卫生服务的广泛覆盖是世界各国共同追求的目标,但中国医改优先选取的改革领域和策略的提出,却是基于其改革所面临的环境的考虑。中国政府要深化医改前,正面临着公众“看病难、看病贵”的不满,以及在地区、人群和城乡之间逐渐增加的医疗卫生服务和卫生资源不公平性等一系列问题。中国在对改革前存在问题及其成因深入分析的基础上,提出了“保基本、强基层、建机制”的改革路径和五项重点改革任务。政府在基本医疗卫生制度的责任得到强化。中国新医改的基本原则之一就是强化政府在基本医疗卫生制度中的责任,尤其是把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供,促进公平性的提升,与这个国家构建和谐社会的理念相一致,也标志着过去20多年市场化路径的转变。2009年至2011年底,中国政府卫生投入达14000亿元(2008年为359.4亿元)。政府卫生投入中约50%用于基本医保的覆盖,30%用于供方的基础设施建设、农村和城市社区卫生人员的培训,另外的10%至16%用于公共卫生服务的提供。为有效监测改革进展,中国还对每一级政府都设定了要达到的医改目标,在2009至2011年三年间,大部分目标是基于投入提出的,地方各级政府的卫生投入责任大大加强。全民医保使城乡居民对卫生服务的利用增加。值得称赞的是中国医改在非常短的时间内基本实现医保的全覆盖,报销范围从住院服务向门诊服务延伸,对一些特定的慢性病和重点疾病,政府还提供直接补助或额外的补偿,并且为低收入家庭提供医疗救助。全民医保体系的建立,使医疗卫生服务的利用和可及有了明显改善。农村、贫困地区以及弱势群体得到优先保障。中国政府卫生投入优先投向公共卫生、基层卫生,农村地区和贫困地区的财政转移支付和卫生人力资源得到积极发展,弱势群体的卫生需求得到重点保障,医疗卫生服务提供的公平性得到改善。一是逐步建立对贫困地区和弱势群体的再分配机制。中央财政直接对中西部地区的基本医保和公共卫生人头费进行补助,如宁夏,人均200元的居民基本医保政府补助,分别由中央、省级、市县财政各承担124元、68元和8元,而东部地区则主要由省、市、县三级财政分担。政府还对农村特殊群体实施8个重大公共卫生干预项目,经费来自中央财政的专项转移支付。二是致力于提高卫生资源的配置效率。政府直接增加投入用于基层医疗卫生机构建设和卫生人力改善,重点向农村地区倾斜。改善卫生人力资源分布不均的措施,包括规范化培养、定向免费培养、招聘执业医师、转岗培训等。三是不同地区和不同收入居民的服务公平性取得进展。国家卫生服务调查数据显示,2011年,农村地区的医保覆盖率已超过城市地区,不同收入人群之间在门诊和住院利用、产前保健以及住院报销比例方面的差距已经缩小或者消失,住院分娩已经几乎不存在城乡差异,因经济困难提前出院人数比例从2003年的27.5%下降到8.8%。中国今后仍应稳步推进医药卫生体制改革。为进一步促进改革,《柳叶刀》文章总结并提出几条可供中国选择的政策路径。建议把坚持公益性放在公立医院改革的首位:改革政府治理模式,取消药品加成,实施药品零差率政策,调整医疗服务项目收费标准,进行总额预付、病种付费等支付方式改革。建议调整改革步伐:在保持投入总量不减少的前提下,适当放缓投入增长速度,把投入的资源转化为具有成本效果的服务,注重建立全科医生“守门人”制度,建立激励机制,鼓励提供防治结合、成本效果好的服务。建议中国为各级政府设定的改革目标:由投入指标转为产出或结果指标,如居民健康改善情况、服务质量、患者满意度、患者经济负担的减轻等。建议对改革的成本和效果进行科学独立的评估和监测:一方面可以增强各级政府和医务人员的责任感,另一方面通过不断巩固完善、确保改革执行不走样,以实现预定的改革目标。1 2 3 4 5上一页下一页
“大锅饭”争议建立基层医疗机构科学合理、可执行的绩效管理考核体系,是医改不可或缺的机制建设环节。然而,这恰是目前医改工作的短板,在基层医疗机构、人员绩效考核方面,“大锅饭”的阴影难以挥去,改革正处于探索阶段。在采访过程中,高邮市郭集镇卫生院和无锡市前州社区卫生服务中心的部分医务人员向《财经国家周刊》记者反映,目前绩效考核工资仅占总收入的三至四成,比例较低,无法拉开收入档次。镇江京口社区卫生服务中心副主任陈平也告诉《财经国家周刊》记者,目前基层医务人员紧缺,工资也普遍较低,再拉开档次恐怕将影响部分医务人员的生活。“我目前的
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